Die gesetzliche Zuzahlung beträgt bei einem Rollstuhl 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro je Hilfsmittel (§ 33 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V). Versicherte unter 18 Jahren zahlen nichts, ebenso Versicherte, die ihre jährliche Belastungsgrenze erreicht haben — 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, 1 % bei schwerwiegend chronisch Kranken. Davon strikt zu trennen ist die wirtschaftliche Aufzahlung für Mehrausstattung über das medizinisch Notwendige hinaus: Sie ist unbegrenzt, freiwillig und nur wirksam, wenn eine aufzahlungsfreie Versorgung nachweisbar angeboten wurde.
Quelle: GKV-Hilfsmittelverzeichnis PG 18Wirtschaftliche Aufzahlung — nur mit angebotener Regelversorgung
Mehrausstattung darf der Versicherte selbst bezahlen. Wirksam ist die Vereinbarung aber nur, wenn dieser Ablauf eingehalten und dokumentiert wurde. Er ist der Kern jeder Beschwerdeprüfung.
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Regelversorgung bestimmen und tatsächlich anbieten
Zuerst wird festgelegt, welche Ausführung den medizinischen Bedarf aufzahlungsfrei deckt — konkret, mit Produktart und lieferbarem Modell. Ein pauschaler Hinweis, es gebe "auch eine Kassenversorgung", genügt nicht. Die aufzahlungsfreie Versorgung muss real verfügbar und für den Bedarf geeignet sein, sonst ist jede Aufzahlung angreifbar.
Der entscheidende Schritt - 2
Alternativen dokumentiert beraten
Leistungserbringer sind verpflichtet, Versicherte über die zur Verfügung stehenden Versorgungsalternativen zu informieren und diese Beratung zu dokumentieren (§ 127 SGB V). Dokumentiert wird, welche aufzahlungsfreie Ausführung angeboten wurde, welche Mehrausstattung gewünscht ist und welchen praktischen Unterschied sie macht.
§ 127 SGB V - 3
Medizinisch Notwendiges nie zur Aufzahlung machen
Was medizinisch erforderlich ist, schuldet die Kasse — dafür darf nichts verlangt werden. Aufzahlungsfähig sind nur Anteile, die über das Notwendige hinausgehen: Lackfarbe, Speichendesign, leichtere Räder ohne funktionale Notwendigkeit, Komfortdetails. Wird eine notwendige Funktion als Aufzahlung verkauft, ist die Vereinbarung unwirksam und der Betrag zurückzuzahlen.
Häufigster Beschwerdegrund - 4
Schriftliche Mehrkostenvereinbarung vor der Lieferung
Die Vereinbarung wird vor der Abgabe geschlossen und benennt Betrag, konkrete Mehrausstattung und die aufzahlungsfreie Alternative. Wichtig ist der Hinweis, dass auch die dadurch bedingten höheren Folgekosten vom Versicherten getragen werden — etwa Reparatur oder Ersatz des aufgezahlten Anteils. Nachträglich unterschriebene Vereinbarungen tragen nicht.
Vor Abgabe, nicht danach - 5
Mehrkosten gegenüber der Kasse ausweisen
Vereinbarte Mehrkosten sind der Krankenkasse anzuzeigen, einschließlich des Grundes. Kassen werten die Mehrkostenquoten je Leistungserbringer aus; auffällig hohe Quoten führen zu Vertragsprüfungen und Beratungsgesprächen. Eine sauber dokumentierte Beratung ist dann der einzige belastbare Nachweis.
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Belastungsgrenze und Befreiung prüfen
Etwa jeder fünfte Versorgungsfall betrifft einen befreiten Versicherten. Die Prüfung dauert eine Minute — der fehlende Nachweis kostet den Betrag und eine Nachfrage bei der Prüfung.
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Alter unter 18 Jahren
Kinder und Jugendliche bis zum Ende des 18. Lebensjahres sind von Zuzahlungen zu Hilfsmitteln befreit. Bei Kinderversorgungen — etwa Adaptivrollstühle für Kinder und Jugendliche (18.50.03.1), Kinderelektrorollstühle (18.50.05) oder Reha-Buggys (18.99.01.1) — ist das der Regelfall. Das Geburtsdatum steht auf dem Rezept und muss beim Eingang gelesen werden.
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Belastungsgrenze: 2 Prozent, bei Chronikern 1 Prozent
Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Familie, bei schwerwiegend chronisch Kranken bei 1 %. Sie gilt je Kalenderjahr für alle Zuzahlungen zusammen — Arzneimittel, Heilmittel, Krankenhaus, Hilfsmittel. Für Ehegatten und Kinder gelten Freibeträge, die jährlich angepasst werden.
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Befreiungsbescheinigung im Original sehen
Die Kasse stellt die Bescheinigung aus; sie gilt für das laufende Kalenderjahr und nennt Name, Versichertennummer und Gültigkeitszeitraum. Eine Kopie gehört in die Versorgungsakte. Ohne Nachweis ist die Zuzahlung zu erheben — eine mündliche Aussage "ich bin befreit" trägt bei einer Prüfung nicht.
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Chroniker-Status ist nicht automatisch
Die 1-Prozent-Grenze setzt eine anerkannte schwerwiegende chronische Erkrankung mit dauerhafter Behandlung voraus und wird von der Kasse festgestellt. Rollstuhlnutzung allein begründet sie nicht. Bei Versicherten mit hohen Jahreskosten lohnt der Hinweis, den Status bei der Kasse prüfen zu lassen — das ist Beratung, keine Zusage.
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Bezieher von Grundsicherung und Sozialhilfe
Für sie gilt ein pauschal ermittelter Bemessungsbetrag, sodass die Belastungsgrenze schnell erreicht ist; in der Praxis liegt meist eine Befreiungsbescheinigung vor. Befreiung heißt nicht automatisch frei von allem: Eine vereinbarte wirtschaftliche Aufzahlung bleibt bestehen und ist selbst zu tragen — hier ist besondere Sorgfalt in der Beratung geboten.
Die gesetzliche Zuzahlung
Sie ist gedeckelt, gilt je Hilfsmittel und ist vom Leistungserbringer einzuziehen. Diese fünf Punkte klären die wiederkehrenden Fragen am Abgabetisch.
| Punkt | Was gilt | Hinweis |
|---|---|---|
| 10 Prozent, mindestens 5, höchstens 10 Euro | Bemessungsgrundlage ist der Abgabepreis des Hilfsmittels. Bei einem Standardrollstuhl für 480 Euro ergeben 10 % rechnerisch 48 Euro — gezahlt werden 10 Euro, weil die Obergrenze greift. Bei einem Zubehörteil für 30 Euro wären es 3 Euro, gezahlt werden 5 Euro wegen der Untergrenze. In PG 18 landet man praktisch immer bei 10 Euro. | § 33 SGB V |
| Je Hilfsmittel, nicht je Rechnung | Werden Rollstuhl und Sitzkissen aus PG 11 zusammen abgegeben, sind es zwei Hilfsmittel und zwei Zuzahlungen. Zubehör, das zu einem bereits überlassenen Hilfsmittel gehört, löst dagegen in der Regel keine erneute Zuzahlung aus. Ist das im Vertrag anders geregelt, gilt der Vertrag — die Abgrenzung vorab klären, nicht am Abgabetisch diskutieren. | Zwei Hilfsmittel = zwei Zuzahlungen |
| Beim Leihgerät einmalig bei Überlassung | Rollstühle sind fast immer Leihgaben der Kasse. Die Zuzahlung fällt einmalig bei der Überlassung an und wird nicht monatlich wiederholt, auch wenn der Vertrag eine laufende Nutzungspauschale vorsieht. Wird das Gerät später gegen ein anderes getauscht, liegt eine neue Überlassung vor — dann entsteht die Zuzahlung erneut. | Nicht monatlich |
| Reparatur und Aufarbeitung sind zuzahlungsfrei | Instandsetzung, Wartung, Ersatz von Verschleißteilen und die Aufarbeitung eines Wiedereinsatzgeräts lösen keine Zuzahlung aus. Auch der Austausch eines defekten Geräts gegen ein gleichwertiges im Rahmen der laufenden Versorgung ist kein neuer Zuzahlungsfall. Das ist eine der häufigsten Fehlerquellen in der Kassenkommunikation. | Keine zweite Zuzahlung |
| Einzug ist Pflicht, nicht Kulanz | Der Leistungserbringer zieht die Zuzahlung ein und weist sie in der Abrechnung nach. Ein Verzicht ist ein Vertragsverstoß gegenüber der Kasse und wettbewerbsrechtlich angreifbar, weil er wie eine unzulässige Zuwendung wirkt. Bleibt die Zuzahlung offen, wird sie dokumentiert und nach den Vertragsregeln weiterverfolgt. | Verzicht ist Vertragsverstoß |
Zuzahlung, Aufzahlung, Eigenanteil — die Begriffe sauber halten
Im Gespräch mit Versicherten und Angehörigen entscheidet die Wortwahl darüber, ob eine Beschwerde entsteht. Vier Begriffe, die nicht dasselbe bedeuten.
Gesetzliche Zuzahlung
Pflichtbeitrag des Versicherten nach § 33 SGB V: 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Sie ist unabhängig vom Produkt, nicht verhandelbar und nicht verzichtbar. Sie fließt in die Belastungsgrenze ein und ist gegenüber der Kasse nachzuweisen. Pflicht, gedeckelt
Wirtschaftliche Aufzahlung
Freiwilliger Betrag für Mehrausstattung über das medizinisch Notwendige hinaus. Unbegrenzt in der Höhe, schriftlich zu vereinbaren, zählt <strong>nicht</strong> zur Belastungsgrenze und ist auch von befreiten Versicherten zu tragen. Sie setzt ein tatsächliches Angebot der aufzahlungsfreien Regelversorgung voraus. Freiwillig, unbegrenzt
Eigenanteil bei Doppelfunktion
Hat ein Hilfsmittel einen Gebrauchsgegenstandsanteil, kann ein Eigenanteil für diesen Anteil anfallen. In PG 18 ist das die Ausnahme, weil ein Rollstuhl kein Alltagsgegenstand ist. Bei Zubehör und Sitzelementen ist die Prüfung dagegen sinnvoll, bevor eine Summe genannt wird. In PG 18 selten
Was der Versicherte nie zahlt
Reparatur und Wartung des Kassenanteils, Aufarbeitung eines Wiedereinsatzgeräts, Rückholung, Anpassung und die Einweisung. Diese Leistungen sind Bestandteil der Versorgung und über den Vertrag vergütet. Wird dafür etwas verlangt, ist es ein Vertragsverstoß — unabhängig davon, wie der Betrag genannt wird. Nicht abrechenbar gegenüber Versicherten
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Häufige Fragen aus der Praxis
Wie hoch ist die Zuzahlung bei einem Elektrorollstuhl für 12.000 Euro?
10 Euro. Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises, aber höchstens 10 Euro je Hilfsmittel. Der Produktpreis ist damit für die Zuzahlung ohne Bedeutung. Wer Versicherten prozentuale Beträge in Aussicht stellt, verwechselt die Zuzahlung mit der wirtschaftlichen Aufzahlung — und erzeugt genau die Beschwerde, die später geprüft wird.
Was unterscheidet Zuzahlung und Aufzahlung?
Die Zuzahlung ist gesetzlich vorgeschrieben, gedeckelt auf 5 bis 10 Euro und zählt zur Belastungsgrenze. Die wirtschaftliche Aufzahlung ist freiwillig, unbegrenzt, betrifft nur Mehrausstattung über das medizinisch Notwendige hinaus und zählt nicht zur Belastungsgrenze. Wichtigster praktischer Unterschied: Ein von der Zuzahlung befreiter Versicherter muss eine vereinbarte Aufzahlung trotzdem selbst bezahlen.
Wann ist eine Mehrkostenvereinbarung unwirksam?
Wenn keine aufzahlungsfreie Regelversorgung tatsächlich angeboten wurde, wenn die Vereinbarung erst nach der Abgabe unterschrieben wurde, wenn sie nicht konkret benennt, welche Mehrausstattung bezahlt wird — oder wenn medizinisch notwendige Funktionen als Mehrausstattung verkauft wurden. In diesen Fällen kann der Versicherte den Betrag zurückfordern; die Kasse kann zusätzlich vertragliche Konsequenzen ziehen.
Muss der Versicherte für Reparaturen am Leihrollstuhl zahlen?
Nein. Reparatur, Wartung und Ersatz von Verschleißteilen am Kassenanteil sind Bestandteil der Versorgung und lösen keine Zuzahlung aus. Zwei Ausnahmen: Für den aufgezahlten Mehrausstattungsanteil trägt der Versicherte auch die Folgekosten, und bei mutwilliger Beschädigung oder Verlust kann eine Ersatzpflicht entstehen, weil das Gerät Eigentum der Kasse ist und sorgsam zu behandeln ist.
Wie wird die Belastungsgrenze nachgewiesen?
Der Versicherte sammelt seine Zuzahlungsbelege und legt sie der Kasse vor; ist die Grenze erreicht, stellt die Kasse eine Befreiungsbescheinigung für das restliche Kalenderjahr aus. Viele Kassen bieten außerdem eine Vorauszahlung des Jahresbetrags an, danach ist das gesamte Jahr befreit. Für das Sanitätshaus gilt: Kopie der Bescheinigung in die Akte, sonst ist die Zuzahlung zu erheben.