Genehmigungspflichtige Rollstuhlversorgungen — Adaptivrollstühle, multifunktionale Sitzeinheiten, Elektroantriebe, Schwerlast- und Sonderausführungen — brauchen einen Kostenvoranschlag mit einer Begründung, die zeigt, warum die Regelversorgung den Bedarf nicht deckt. Nach § 13 Abs. 3a SGB V muss die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden, bei Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD, seit 2021 nicht mehr MDK) innerhalb von 5 Wochen. Kann sie die Frist nicht halten, muss sie das dem Versicherten vorher schriftlich unter Angabe von Gründen mitteilen; unterbleibt das, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Gegen eine Ablehnung kann innerhalb von einem Monat Widerspruch eingelegt werden.
Quelle: GKV-Hilfsmittelverzeichnis PG 18Verfahren und Fristen
Die Fristen laufen ab Eingang des Antrags bei der Kasse — nicht ab Ausstellung des Rezepts und nicht ab Ihrer Bearbeitung. Deshalb beginnt der Ablauf mit einem Eingangsnachweis.
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Antrag vollständig einreichen und Eingang nachweisen
Kostenvoranschlag mit Verordnung, Produktart, Einzelprodukt, Zubehör, Preis, Begründung und gegebenenfalls Erprobungsbericht. Den Eingang bei der Kasse belegen: Übertragungsprotokoll, Portalquittung oder Empfangsbestätigung. Ohne Eingangsnachweis lässt sich später keine Frist berechnen — und ohne Frist gibt es keine Genehmigungsfiktion.
Fristbeginn = Eingang bei der Kasse - 2
Zuständigkeit klären lassen: 2 Wochen
Ist ein anderer Träger zuständig — Rentenversicherung oder Agentur für Arbeit bei Versorgungen für das Arbeitsleben, Unfallversicherung bei Arbeitsunfall — muss der angegangene Rehabilitationsträger die Zuständigkeit innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang klären und den Antrag sonst weiterleiten (§ 14 SGB IX). Danach bleibt er als leistender Träger im Verfahren.
§ 14 SGB IX - 3
Entscheidung: 3 Wochen ohne MD, 5 Wochen mit Gutachten
§ 13 Abs. 3a SGB V setzt eine Entscheidungsfrist von drei Wochen nach Antragseingang; holt die Kasse ein Gutachten des MD ein, sind es fünf Wochen. Über die Einschaltung des MD muss sie den Versicherten unterrichten. Ein bloßer Zwischenbescheid ohne Begründung verlängert die Frist nicht.
3 Wochen · mit MD 5 Wochen - 4
Verzögerung nur mit schriftlicher Begründung
Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie das dem Versicherten vor Fristablauf schriftlich mitteilen und einen hinreichenden Grund nennen. Fehlt diese Mitteilung oder fehlt der Grund, tritt nach Fristablauf die Genehmigungsfiktion ein: Die beantragte Leistung gilt als genehmigt.
Mitteilung vor Fristablauf - 5
Genehmigungsfiktion mit Vorsicht nutzen
Die Fiktion trägt vor allem die vom Versicherten selbst beschaffte Leistung: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts begründet sie einen Erstattungs- beziehungsweise Freistellungsanspruch, aber keinen unangreifbaren dauerhaften Naturalleistungsanspruch — die Kasse kann die fingierte Genehmigung für die Zukunft aufheben. Vor einer Lieferung auf dieser Grundlage sollte die Rechtslage im Einzelfall geprüft werden.
§ 13 Abs. 3a SGB V
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Die Begründung: Regelversorgung ausschließen
Der Kern jeder tragfähigen Begründung ist eine Negativaussage — was die Regelversorgung im konkreten Fall nicht leistet. Produktvorteile allein überzeugen niemanden, der Wirtschaftlichkeit prüft.
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Zuerst benennen, was die Regelversorgung wäre
Eine Begründung, die die Regelversorgung nicht nennt, kann sie auch nicht ausschließen. Also konkret werden: Welche Produktart wäre die aufzahlungsfreie Standardlösung — etwa 18.50.02.0 statt eines Adaptivrollstuhls — und was passiert damit im Alltag dieses Nutzers? Erst diese Gegenüberstellung macht die Mehrausstattung prüfbar.
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Funktionelle Defizite messbar beschreiben
Nicht "eingeschränkte Mobilität", sondern: Gehstrecke in Metern, Transferfähigkeit, Rumpfkontrolle im Sitzen, Handkraft und Greiffunktion, Sitzdauer pro Tag, Stunden ohne Positionswechsel. Zahlen und Beobachtungen lassen sich nicht wegargumentieren, Adjektive schon. Die eigenen Messwerte aus der Sitzmaßbestimmung gehören dazu.
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Nahbereich der Wohnung als Maßstab nutzen
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dienen Mobilitätshilfen dem mittelbaren Behinderungsausgleich; maßgeblich ist das Grundbedürfnis, den Nahbereich der Wohnung zu erschließen. Eine Begründung, die zeigt, dass Einkauf, Arztbesuch und Alltagswege mit der Regelversorgung nicht erreichbar sind, argumentiert im Maßstab der Kasse. Freizeit- und Sportmotive tragen dagegen für sich genommen nicht.
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Folgekosten und Folgeschäden gegenrechnen
Eine Sitzkantelung, die Dekubitus verhindert, ist billiger als eine Wundbehandlung. Ein Leichtgewichtrollstuhl, der Selbstständigkeit erhält, ist billiger als zusätzliche Pflegeeinsätze. Ein passgenauer Adaptivrollstuhl, der Schulterschäden vermeidet, erhält die Arbeitsfähigkeit. Diese Argumente wirken, weil sie im Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V zu Hause sind — nicht im Komfort.
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Belegte Erprobung schlägt Behauptung
Wurde die Regelversorgung erprobt und ist gescheitert, ist das der stärkste Beleg überhaupt: Datum, Modell, Dauer, Beobachtung, Grund des Scheiterns. Bei Sondersteuerungen und Elektroantrieben ist die dokumentierte Erprobung ohnehin fast immer Voraussetzung. Bei Kindern und Jugendlichen ist der Maßstab weiter, weil auch die Integration in den Kreis Gleichaltriger und der Schulbesuch zu berücksichtigen sind.
Was der MD prüft
Der Medizinische Dienst begutachtet in der Regel nach Aktenlage. Er sieht nur, was in der Akte steht — nicht den Nutzer, nicht die Wohnung, nicht das Beratungsgespräch.
| Punkt | Was gilt | Hinweis |
|---|---|---|
| Aktenlage ist der Normalfall | Grundlage sind Verordnung, Kostenvoranschlag, Begründung, ärztliche Befunde und gegebenenfalls Therapieberichte. Ein Hausbesuch findet nur in Ausnahmefällen statt. Was nicht in der Akte steht, existiert für die Begutachtung nicht — deshalb gehören Maße, Wohnumfeld und Erprobungsergebnis in die Unterlagen, nicht in die Erinnerung des Beraters. | Was fehlt, wird nicht gewürdigt |
| Zwei Fragen: erforderlich und wirtschaftlich | Der MD prüft, ob das Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich erforderlich ist und ob es die wirtschaftlichste geeignete Lösung darstellt. Die zweite Frage ist die kritische: Sie führt bei dünner Begründung nicht zur Ablehnung, sondern zur Empfehlung einer günstigeren Ausführung — und damit zu einer Teilgenehmigung, mit der niemand versorgt ist. | Häufigstes Ergebnis: günstigere Variante |
| Therapeutische Stellungnahmen wirken | Ein Bericht der Physiotherapie oder Ergotherapie zu Transfer, Rumpfkontrolle, Sitzdauer und Handfunktion ist häufig aussagekräftiger als die knappe Verordnung. Er kostet einen Anruf und verändert die Beweislage deutlich, weil er die funktionellen Angaben liefert, die auf Muster 16 keinen Platz haben. | Ein Anruf, große Wirkung |
| Fotos und Umfeldangaben sind zulässig und hilfreich | Türbreiten, Schwellen, Wendeflächen, Zugang zur Wohnung, Stellplatz und Lademöglichkeit für einen Elektrorollstuhl: Solche Angaben entscheiden über die Geeignetheit einer Ausführung und sind für den MD aus der Ferne nicht erkennbar. Mit Einverständnis des Nutzers dokumentierte Fotos machen die Situation in Sekunden verständlich. | Einverständnis dokumentieren |
| Nicht liefern, bevor die Genehmigung vorliegt | Eine Lieferung vor der Entscheidung ist wirtschaftlich das eigene Risiko: Wird abgelehnt, ist die Versorgung in der Regel nicht abrechenbar. Bei dringendem Bedarf ist der saubere Weg eine dokumentierte Übergangsversorgung aus dem Wiedereinsatzlager, während das Genehmigungsverfahren läuft. | Übergangsversorgung statt Vorleistung |
Wenn abgelehnt wird
Eine Ablehnung ist kein Endpunkt, sondern eine Information darüber, was gefehlt hat. Entscheidend ist, den Grund zu lesen, statt dieselbe Begründung erneut einzureichen.
Bescheid genau lesen und den Grund isolieren
Wird die Erforderlichkeit bestritten, die Wirtschaftlichkeit oder die Zuständigkeit? Fehlt eine Angabe, oder wird eine günstigere Ausführung empfohlen? Jeder dieser vier Gründe verlangt eine andere Antwort. Auch prüfen, ob der Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung enthält — ohne sie verlängert sich die Widerspruchsfrist. Vier Gründe, vier Antworten
Widerspruch innerhalb eines Monats
Der Widerspruch ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids einzulegen, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Kasse. Er kann zunächst ohne Begründung eingelegt und die Begründung nachgereicht werden — das sichert die Frist, wenn Befunde noch fehlen. Widerspruchsführer ist der Versicherte, nicht das Sanitätshaus. Frist: 1 Monat
Nur die Lücke schließen, nicht alles wiederholen
Die Begründung wird punktgenau nachgeschärft: fehlende funktionelle Angaben ergänzen, Erprobung der Regelversorgung nachholen und dokumentieren, therapeutische Stellungnahme beilegen, Umfeldsituation belegen. Eine wortgleiche zweite Einreichung führt regelmäßig zu einem wortgleichen zweiten Bescheid. Punktgenau nachliefern
Bei Dringlichkeit Eilrechtsschutz und Übergangslösung
Bei drohendem Gesundheitsschaden oder Verlust der Selbstständigkeit kommt einstweiliger Rechtsschutz beim Sozialgericht in Betracht. Parallel wird der Bedarf über eine dokumentierte Übergangsversorgung gedeckt, damit die Zeit des Verfahrens nicht zu Lasten des Nutzers geht. Bedarf nie unversorgt lassen
Klage vor dem Sozialgericht
Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid ist die Klage innerhalb eines Monats beim Sozialgericht möglich. Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei. Für das Sanitätshaus heißt das vor allem: Die eigene Dokumentation — Maße, Erprobung, Beratung, Alternativen — ist das Material, mit dem der Anspruch später belegt wird. Frist: 1 Monat, kostenfrei
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Häufige Fragen aus der Praxis
Wie lange darf die Kasse für die Entscheidung brauchen?
Nach § 13 Abs. 3a SGB V drei Wochen ab Antragseingang, bei Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes fünf Wochen. Über die Einschaltung des MD ist der Versicherte zu unterrichten. Kann die Frist nicht gehalten werden, muss die Kasse dies vor Fristablauf schriftlich mitteilen und einen hinreichenden Grund nennen. Wichtig für die Praxis: Die Frist beginnt mit dem Eingang bei der Kasse — sichern Sie sich deshalb immer einen Eingangsnachweis.
Was bedeutet Genehmigungsfiktion?
Entscheidet die Kasse nicht innerhalb der Frist und teilt sie keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Praktisch trägt die Fiktion vor allem eine vom Versicherten selbst beschaffte Leistung: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht ein Erstattungs- beziehungsweise Freistellungsanspruch, während ein dauerhafter Naturalleistungsanspruch nicht unangreifbar ist — die Kasse kann die fingierte Genehmigung für die Zukunft aufheben. Vor einer Lieferung allein auf dieser Grundlage sollte der Einzelfall geprüft werden.
Was ist der häufigste Grund für eine Ablehnung?
Eine Begründung, die das gewünschte Produkt beschreibt, statt die Regelversorgung auszuschließen. Der MD prüft nicht, ob ein Adaptivrollstuhl gut ist, sondern ob ein Standardrollstuhl den Bedarf deckt. Fehlen messbare funktionelle Angaben — Gehstrecke, Rumpfkontrolle, Handkraft, Sitzdauer — und eine dokumentierte Erprobung der Regelversorgung, folgt entweder eine Ablehnung oder die Empfehlung einer günstigeren Ausführung, mit der der Nutzer nicht versorgt ist.
Welche Rollstuhlversorgungen sind überhaupt genehmigungspflichtig?
Das regelt der Vertrag mit dem Kostenträger, nicht das Hilfsmittelverzeichnis. Als Faustregel: Standardrollstühle (18.50.02.0) sind bei vielen Kassen genehmigungsfreie Regelversorgung bis zur vertraglichen Freigrenze. Genehmigungspflichtig sind in der Regel Leichtgewicht- und verstärkte Ausführungen, Adaptivrollstühle (18.50.03), multifunktionale Sitzeinheiten, alle Elektroantriebe (18.46.05, 18.50.04, 18.51.02), Elektromobile (18.51.05), Stehvorrichtungen (18.99.03) und Sondersteuerungen. Bei Unsicherheit gilt: Kostenvoranschlag stellen — er kostet Zeit, eine Ablehnung nach Lieferung kostet den Gerätewert.
Wer legt Widerspruch ein, das Sanitätshaus oder der Versicherte?
Der Versicherte ist Antragsteller und damit Widerspruchsführer; die Frist beträgt einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Das Sanitätshaus unterstützt fachlich: Es liefert Maße, Erprobungsdokumentation, Produktalternativen und die Begründung, warum die Regelversorgung nicht ausreicht. Der Widerspruch kann fristsichernd ohne Begründung eingelegt und diese nachgereicht werden. Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid ist die Klage beim Sozialgericht innerhalb eines Monats möglich und für Versicherte gerichtskostenfrei.