Das Leitkriterium ist der überwiegende Zweck, nicht das Produkt. Dient das Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung oder der Behandlung einer Krankheit, ist die Krankenkasse nach SGB V zuständig; ausgelöst wird die Versorgung dort durch eine ärztliche Verordnung, und die Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Soll es die Pflege erleichtern, die Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, ist es ein Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI: Zuständig ist die Pflegekasse, Auslöser ist ein Antrag ab Pflegegrad 1, der Eigenanteil beträgt 10 %, höchstens 25 Euro je Pflegehilfsmittel. Bei Doppelfunktion entscheidet der überwiegende Zweck. Und wenn der Antrag doch beim falschen Träger landet: Er ist nach § 14 SGB IX weiterzuleiten, nicht abzulehnen.
Quelle: Pflegehilfsmittelverzeichnis PG 50Die Zuordnung in vier Schritten prüfen
Ein Prüfweg, der auch am Telefon funktioniert. Er dauert zwei Minuten und ersetzt die Diskussion darüber, wo ein Produkt „normalerweise" läuft.
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Die Handlung beschreiben, nicht das Produkt
Was soll nach der Versorgung gelingen, das jetzt nicht gelingt? Wer soll es tun — die pflegebedürftige Person selbst oder die Pflegeperson? Diese zweite Frage ist der schnellste Zuordnungshinweis: Kommt der Nutzen überwiegend bei der Pflegeperson an, spricht das für ein Pflegehilfsmittel; stellt das Gerät eine ausgefallene Funktion der versorgten Person her, spricht das für das SGB V.
Wer profitiert überwiegend? - 2
Beide Zwecke benennen und gewichten
Notieren Sie ausdrücklich, welcher Nebenzweck ebenfalls vorliegt, und warum er nachrangig ist. Ein Satz genügt: „Die Sitzkantelung dient überwiegend der Pflegeerleichterung beim Positionswechsel; die Mobilität ist durch den vorhandenen Schieberollstuhl gedeckt." Dieser Satz verhindert, dass der Träger auf den anderen verweist.
Nachrangigkeit ausdrücklich schreiben - 3
Voraussetzungen des gewählten Rechtskreises prüfen
Im SGB XI: Liegt mindestens Pflegegrad 1 vor, findet die Pflege im häuslichen Umfeld statt? Im SGB V: Ist eine ärztliche Verordnung erreichbar? Fehlt im gewählten Rechtskreis eine Voraussetzung, ist das kein Grund, den Zweck umzudeuten — sondern ein Hinweis, dass entweder die Voraussetzung nachzuholen oder die Zuordnung falsch ist.
Pflegegrad 1 · häusliches Umfeld - 4
Bei paralleler Versorgung beide Vorgänge gleichzeitig anstoßen
Bett und Matratze, Rahmen und Umbau, Rollstuhl und Sitzkantelung: Wenn zwei Bedarfe bestehen, laufen zwei Vorgänge — aber am selben Tag gestartet. Halten Sie in beiden Vorgängen fest, dass der andere existiert, damit kein Träger auf eine bereits laufende Versorgung verweist und wartet. Sequenziell zu arbeiten verdoppelt die Zeit ohne jeden Nutzen.
Parallel statt sequenziell
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Wenn der Antrag beim falschen Träger liegt
Der wichtigste Punkt dieser Seite für Betroffene: Eine falsche Adressierung darf keine Ablehnung nach sich ziehen und kostet nicht den Antragszeitpunkt.
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Weiterleiten, nicht ablehnen
Ein bei einem unzuständigen Träger gestellter Antrag ist nach § 14 SGB IX an den zuständigen Träger weiterzuleiten. Kommt stattdessen ein Ablehnungsbescheid mit der Begründung, man sei nicht zuständig, verweisen Sie ausdrücklich auf diese Weiterleitungspflicht und bitten um Vollzug — schriftlich, mit Bezug auf Ihr Antragsdatum.
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Das ursprüngliche Antragsdatum zählt
Der wirtschaftliche Wert der Weiterleitung liegt genau hier: Die Bearbeitung knüpft an den ersten Antrag an, statt neu zu beginnen. Deshalb ist ein dokumentiertes Antragsdatum so wichtig — bei formlosen und telefonischen Anträgen im SGB XI die einzige Grundlage, auf der Sie sich darauf berufen können.
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Keine Doppelanträge stellen
Denselben Bedarf bei beiden Trägern gleichzeitig zu beantragen wirkt vorsichtig und schadet: Beide Vorgänge verweisen aufeinander, Rückfragen laufen doppelt, und am Ende ist unklar, welcher Antrag gilt. Entscheiden Sie sich anhand des überwiegenden Zwecks für einen Träger und verlassen Sie sich auf die Weiterleitungspflicht.
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Die Zuordnungsentscheidung im Vorgang festhalten
Notieren Sie, welchen Zweck Sie als überwiegend angesehen haben und warum. Kommt es zu Rückfragen, zu einem Widerspruch oder zu einer Prüfung, ist das der Nachweis einer sachgerechten Beratung. Für Sanitätshäuser ist diese Notiz zugleich das wirksamste Mittel gegen wiederkehrende Rückläufer, weil sie zeigt, an welcher Stelle die Einschätzung gekippt ist.
Das Leitkriterium: der überwiegende Zweck
Vier Sätze, mit denen sich fast jeder Fall zuordnen lässt. Beantworten Sie sie in dieser Reihenfolge, und beantworten Sie sie über die Handlung, nicht über den Produktnamen.
| Punkt | Was gilt | Hinweis |
|---|---|---|
| Behinderungsausgleich oder Behandlung → SGB V | Ersetzt oder unterstützt das Hilfsmittel eine ausgefallene Körperfunktion, oder wirkt es an der Behandlung einer Krankheit mit, liegt es im SGB V bei der Krankenkasse. Typische Formulierungen: Mobilität herstellen, Sitzen ermöglichen, Druckentlastung zur Verhütung eines Dekubitus, Sicherung des Behandlungserfolgs. Auslöser ist die ärztliche Verordnung, die Beteiligung der Versicherten beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro je Hilfsmittel. | Träger: Krankenkasse · Auslöser: Verordnung |
| Pflegeerleichterung, Beschwerdelinderung, Selbstständigkeit → SGB XI | Wirkt das Hilfsmittel bei der Pflegehandlung, nimmt es Beschwerden oder erhält es die verbleibende Selbstständigkeit, ist es ein Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI. Kennzeichnend ist, dass der Nutzen häufig bei der Pflegeperson ankommt — die Höhenverstellung eines Betts erleichtert das Umlagern. Auslöser ist der Antrag bei der Pflegekasse ab Pflegegrad 1, der Eigenanteil beträgt 10 %, höchstens 25 Euro je Pflegehilfsmittel. | Träger: Pflegekasse · Auslöser: Antrag |
| Doppelfunktion: der überwiegende Zweck entscheidet | Viele Produkte können beides. Dann wird nicht geteilt und nicht doppelt beantragt, sondern gewichtet: Welcher Zweck steht im konkreten Fall im Vordergrund? Diese Gewichtung muss in der Begründung stehen, sonst verweisen beide Träger auf den jeweils anderen und der Vorgang bleibt liegen. Formulieren Sie einen Satz, der die Nachrangigkeit des zweiten Zwecks ausdrücklich benennt. | Gewichten, nicht aufteilen |
| Die Zuordnung folgt dem Zweck, nicht der Bauform | Zwei äußerlich ähnliche Geräte können in verschiedenen Rechtskreisen liegen, und dasselbe Gerät kann je nach Fall unterschiedlich zuzuordnen sein. Deshalb führt die Frage „wo ist dieses Produkt gelistet" oft in die Irre, während die Frage „welche Handlung soll damit gelingen" fast immer zur richtigen Stelle führt. Notieren Sie diese Handlung, bevor Sie ein Verzeichnis öffnen. | Erst die Handlung, dann das Verzeichnis |
Fünf Paare, an denen es scheitert
Jedes dieser Paare sieht nach einem Produkt aus und ist in Wahrheit zwei Vorgänge. Wer sie auseinanderhält, spart in der Regel mehrere Wochen pro Versorgung.
Pflegebett gegen Wechseldruckmatratze
Der Bettrahmen ist ein Pflegehilfsmittel: Höhen-, Rücken- und Beinverstellung erleichtern die Pflege. Er kommt von der Pflegekasse aus der Untergruppe 50.45.01. Die Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratze darin verhütet oder behandelt einen Dekubitus — sie liegt in der PG 11 im SGB V, wird ärztlich verordnet und kommt von der Krankenkasse. Zwei Träger, zwei Verfahren, zwei Beteiligungen: 25 Euro dort, höchstens 10 Euro hier. Beide Vorgänge parallel starten, nie in einen Antrag packen. Rahmen: 50.45.01 · Matratze: PG 11, SGB V
Rollstuhl gegen Rollstuhl mit Sitzkantelung
Ein Rollstuhl, der die eigene Mobilität herstellt, ist Behinderungsausgleich — PG 18 im SGB V, Krankenkasse, ärztliche Verordnung. Ein Rollstuhl mit Sitzkantelung, dessen Zweck die Pflegeerleichterung ist — Positionswechsel ohne Umlagern, Sitzen über längere Zeit ohne Rutschen —, liegt in 50.45.07 und kommt von der Pflegekasse. Dieselbe Produktkategorie, zwei Rechtskreise. Wer hier die Bauform statt des Zwecks begründet, erhält eine Ablehnung. PG 18, SGB V · 50.45.07, SGB XI
Toilettenhilfen gegen Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung
Toilettenhilfen — Toilettensitzerhöhungen, Toilettenstühle, Duschhocker — liegen in der PG 33 im SGB V: Sie gleichen eine eingeschränkte Körperfunktion aus. Sitzhilfen, deren Zweck die Erleichterung der Pflege ist, liegen dagegen im SGB XI; in der PG 50 ist die Untergruppe 50.45.06 allerdings sehr eng gefasst und nur mit Sitzhilfen bei Chorea Huntington besetzt. Wer dort eine allgemeine Auffangposition erwartet, sucht vergeblich. PG 33, SGB V · 50.45.06 eng besetzt
Pflegehilfsmittel gegen Verbrauchsprodukt
Technische Pflegehilfsmittel der PG 50 werden vorrangig leihweise überlassen und einmalig mit 10 %, höchstens 25 Euro, beteiligt. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel — Einmalhandschuhe, Flächendesinfektion — liegen in der PG 54 und werden nach § 40 Abs. 2 SGB XI mit höchstens 42 Euro monatlich bezuschusst. Beide liegen im SGB XI, folgen aber unterschiedlichen Vorschriften. Die 42 Euro sind kein Budget für ein Pflegebett. PG 50 · PG 54, § 40 Abs. 2 SGB XI
Pflegehilfsmittel gegen Wohnungsumbau
Ein Einlegerahmen, der Verstellfunktionen in ein vorhandenes Bett bringt, ist ein Pflegehilfsmittel (50.45.03). Eine Türverbreiterung, damit das Bett überhaupt ins Zimmer passt, ist eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs. 4 SGB XI mit einem Zuschuss von höchstens 4.180 Euro je Maßnahme. Derselbe Träger, zwei Leistungen, zwei Begründungen — und zwei getrennte Anträge. 50.45.03 · § 40 Abs. 4 SGB XI
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Häufige Fragen aus der Praxis
Wie entscheide ich, ob Krankenkasse oder Pflegekasse zuständig ist?
Über den überwiegenden Zweck. Dient das Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung oder der Behandlung einer Krankheit, ist es ein Hilfsmittel nach SGB V — Krankenkasse, ärztliche Verordnung, Zuzahlung 10 % mit mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Soll es die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, ist es ein Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI — Pflegekasse, Antrag ab Pflegegrad 1, Eigenanteil 10 % mit höchstens 25 Euro. Praktischer Kurztest: Kommt der Nutzen überwiegend bei der Pflegeperson an, ist SGB XI wahrscheinlich richtig.
Was gilt, wenn ein Hilfsmittel beide Zwecke erfüllt?
Dann entscheidet der überwiegende Zweck — es wird nicht aufgeteilt und nicht doppelt beantragt. Wichtig ist, die Gewichtung in der Begründung sichtbar zu machen: Benennen Sie den Nebenzweck und schreiben Sie, warum er nachrangig ist. Fehlt dieser Satz, verweisen beide Träger auf den jeweils anderen, und der Vorgang bleibt liegen. Klassisches Beispiel ist der Rollstuhl mit Sitzkantelung: Steht die eigene Mobilität im Vordergrund, ist es PG 18 im SGB V; steht die Pflegeerleichterung im Vordergrund, ist es 50.45.07 im SGB XI.
Warum kommt das Pflegebett von der Pflegekasse, die Matratze aber nicht?
Weil beide unterschiedlichen Zwecken dienen. Der Bettrahmen erleichtert die Pflege — Höhenverstellung für rückenschonendes Arbeiten, Rücken- und Beinverstellung für Positionswechsel ohne Umlagern. Das ist ein Pflegehilfsmittel der Untergruppe 50.45.01. Eine Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratze verhütet oder behandelt dagegen einen Dekubitus; sie liegt in der PG 11 im SGB V, wird ärztlich verordnet und von der Krankenkasse getragen. Praktische Folge: zwei Vorgänge, am selben Tag gestartet, mit unterschiedlichen Beteiligungen — 25 Euro beim Bett, höchstens 10 Euro bei der Matratze.
Der Antrag wurde wegen Unzuständigkeit abgelehnt — muss ich neu anfangen?
Nein. Ein bei einem unzuständigen Träger gestellter Antrag muss nach § 14 SGB IX weitergeleitet werden, nicht abgelehnt. Widersprechen Sie einer solchen Ablehnung schriftlich, verweisen Sie auf die Weiterleitungspflicht und nennen Sie Ihr ursprüngliches Antragsdatum — daran knüpft die Bearbeitung an, sodass keine Wochen verloren gehen. Genau deshalb sollten Sie bei einem formlosen oder telefonischen Antrag im SGB XI immer Datum, Uhrzeit und Ansprechperson notieren. Doppelanträge bei beiden Trägern sind kein guter Ausweg: Sie verzögern eher, als sie beschleunigen.
Gibt es Produkte, die in keiner der beiden Zuständigkeiten liegen?
Ja, und sie sorgen für die zähesten Vorgänge. Baumaßnahmen sind keine Hilfsmittel: Türverbreiterung, Schwellenabbau, barrierefreie Dusche oder Treppenlift sind wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI mit einem eigenen Zuschuss von höchstens 4.180 Euro je Maßnahme — derselbe Träger, aber eine andere Leistung mit eigener Begründung. Ebenfalls nicht in der PG 50: Treppenfahrzeuge, Rampensysteme und Pflegeliegestühle. Und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel liegen in der PG 54 mit höchstens 42 Euro monatlich nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Prüfen Sie die Einordnung, bevor Sie eine Zusage machen.