Zuzahlung Orthesen — was Patienten wissen müssen

Die Berechnung ist einfach — die Fehler entstehen an der Berechnungsgrundlage und bei der Abgrenzung zu den Mehrkosten.

1. 1

   Berechnungsgrundlage bestimmen

   Grundlage ist der Abgabepreis der Kassenleistung, also der Vertragspreis der Regelversorgung. Nicht der Verkaufspreis eines höherwertigen Produkts und nicht die Summe aus Kassenanteil und Mehrkosten. Wird über die Regelversorgung hinaus ausgestattet, bleibt die Zuzahlung trotzdem auf dem Preis der Kassenleistung.

   Grundlage: Preis der Kassenleistung
2. 2

   10 Prozent rechnen, dann kappen

   Zehn Prozent des Abgabepreises ermitteln und anschließend die gesetzlichen Grenzen anwenden: mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro. Drei Beispiele: 38 Euro ergeben 5 Euro (untere Grenze), 72 Euro ergeben 7,20 Euro, 450 Euro ergeben 10 Euro (obere Grenze). Damit ist bei Orthesen die Obergrenze der Normalfall.

   § 33 Abs. 8 in Verbindung mit § 61 Satz 1 SGB V
3. 3

   Zuzahlungsfreiheit und Befreiung prüfen

   Vor der Abgabe prüfen: Versicherte unter 18 Jahren sind zuzahlungsfrei. Bei einem Befreiungsbescheid den Ausweis vorlegen lassen, den Gültigkeitszeitraum prüfen und eine Kopie zum Vorgang nehmen. Der Ausweis gilt für das Kalenderjahr — im Januar ist er ein anderer als im Dezember.

   Nachweis vor der Abgabe, nicht danach
4. 4

   Je Hilfsmittel einzeln ansetzen

   Die Zuzahlung fällt pro Hilfsmittel an. Auf Beleg und Abrechnung erscheint sie deshalb als eigene Zeile je Position und nicht als Summe: zwei Orthesen bedeuten zwei ausgewiesene Zuzahlungen. Eine zusammengefasste Zuzahlung über mehrere Positionen ist für die versorgte Person nicht nachvollziehbar und für die Belastungsgrenze schlecht verwertbar.

   Eine Zeile je Position
5. 5

   Einziehen und quittieren

   Die Zuzahlung wird bei der Abgabe erhoben. Die Quittung nennt Datum, Hilfsmittel, Betrag und ausdrücklich, dass es sich um die gesetzliche Zuzahlung handelt. Mehrkosten stehen getrennt darunter, nie im selben Betrag. Diese Quittung ist der Nachweis, mit dem die versorgte Person später die Belastungsgrenze belegt.

   Ohne Quittung kein Nachweis für die Befreiung
6. 6

   In der Abrechnung absetzen

   Die einbehaltene Zuzahlung wird vom Kassenbetrag abgesetzt und im Abrechnungsdatensatz ausgewiesen. Ein Verzicht auf die Zuzahlung ist kein Kulanzspielraum, sondern ein Verstoß gegen den Versorgungsvertrag: das Sanitätshaus zieht sie für die Kasse ein und darf sie nicht erlassen.

   Kein Verzicht, kein Erlass, keine Rabattierung

Diese sechs Fehler erzeugen Beschwerden, Rückforderungen und Abrechnungskorrekturen — meistens beim Thema Mehrkosten.

• 1

  Zuzahlung aus dem Gesamtpreis inklusive Mehrkosten berechnet

  Berechnungsgrundlage ist ausschließlich die Kassenleistung. Wird der Gesamtbetrag herangezogen, zahlt die versorgte Person auf ihre eigene Aufzahlung noch einmal Zuzahlung. Das ist der häufigste Rückforderungsgrund bei Beschwerden.

• 2

  Nur eine Zuzahlung bei beidseitiger Versorgung

  Zwei Orthesen sind zwei Hilfsmittel und zwei Zuzahlungen. Fehlt die zweite, fehlt sie auch im Abrechnungsdatensatz — die Kasse korrigiert den Betrag nach.

• 3

  Mehrkosten als Zuzahlung bezeichnet

  Im Gespräch und auf dem Beleg. Die Verwechslung führt regelmäßig zu Beschwerden bei der Kasse, weil der Betrag über 10 Euro liegt und die versorgte Person ihn für die gesetzliche Zuzahlung hält.

• 4

  Mehrkosten ohne angebotene aufzahlungsfreie Alternative

  Mehrkosten sind nur zulässig, wenn eine aufzahlungsfreie Regelversorgung tatsächlich angeboten wurde. Die Alternative muss konkret benannt, verfügbar und für das Versorgungsziel geeignet sein — und das muss aus der Dokumentation hervorgehen. Dies ist der Punkt, an dem Mehrkostenvereinbarungen bei einer Prüfung scheitern.

• 5

  Befreiungsausweis nicht auf Gültigkeit geprüft

  Ein abgelaufener oder für ein anderes Kalenderjahr ausgestellter Ausweis wird akzeptiert, die Zuzahlung entfällt in der Abrechnung und muss später nachgefordert werden — was in der Praxis selten gelingt.

• 6

  Zuzahlung nicht quittiert

  Ohne Belegnachweis kann die versorgte Person die Zuzahlung nicht auf die Belastungsgrenze anrechnen lassen und nicht steuerlich geltend machen. Für das Sanitätshaus fehlt der Nachweis, dass eingezogen wurde.

Wer keine Zuzahlung leistet, welcher Nachweis dafür vorliegen muss und wie lange er gilt.

Auf die Belastungsgrenze zählen die Zuzahlungen aller Leistungsbereiche gemeinsam — Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten und Krankenhaus — und bei Familienversicherten die Beträge aller im Haushalt lebenden Angehörigen. Die Feststellung trifft ausschließlich die Krankenkasse. Das Sanitätshaus prüft den Nachweis, es stellt ihn nicht aus.

Zwei Beträge, die im Gespräch dauernd verwechselt werden — und die rechtlich nichts miteinander zu tun haben.

Zwei völlig verschiedene Beträge

Die Zuzahlung ist gesetzlich: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, unabhängig davon, welches Produkt gewählt wurde. Sie wird vom Kassenbetrag abgesetzt und fällt bei jeder Versorgung an. Die Mehrkosten sind eine privatrechtliche Vereinbarung zwischen der versorgten Person und dem Sanitätshaus. Sie entstehen ausschließlich für Ausstattung, die über die Regelversorgung hinausgeht, sind in der Höhe nicht begrenzt und immer freiwillig. Wer beide Beträge zusammenzieht, macht aus einer freiwilligen Aufzahlung scheinbar eine gesetzliche Pflicht.

Mehrkosten sind nur mit angebotener Alternative zulässig

Die Bedingung ist nicht formal, sondern der eigentliche Prüfpunkt: eine aufzahlungsfreie Regelversorgung muss tatsächlich angeboten worden sein. Tatsächlich angeboten heißt konkret benannt (Produkt und Positionsnummer), verfügbar und für das Versorgungsziel geeignet. Ein Satz wie „es wurde über Alternativen aufgeklärt“ genügt nicht. Fehlt die benannte Alternative in der Dokumentation, ist die Mehrkostenvereinbarung angreifbar — unabhängig davon, ob sie unterschrieben wurde. Genau hier setzen Beschwerdeverfahren an.

So sieht der korrekte Beleg aus

Drei getrennte Zeilen, kein Mischbetrag: Kassenanteil (wird mit der Kasse abgerechnet), gesetzliche Zuzahlung (von der versorgten Person, vom Kassenanteil abgesetzt, als solche bezeichnet) und Mehrkosten (von der versorgten Person, separat vereinbart und unterschrieben, nicht Gegenstand der Kassenabrechnung). Die Mehrkostenvereinbarung liegt als eigenes Dokument vor, nicht als Kleingedrucktes auf dem Lieferschein.

Nicht mit der Pflegeversicherung verwechseln

Orthesen sind Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nach SGB V. Für Pflegehilfsmittel nach SGB XI gelten andere Eigenanteilsregeln und andere Beträge — sie sind hier nicht anwendbar. Die Verwechslung fällt regelmäßig auf, wenn im Beratungsgespräch ein zu hoher Eigenanteil genannt wird und die versorgte Person bei der Kasse nachfragt.