Konfektionsorthesen vs. Maßanfertigung — wann was?

Die Fertigungsart ist das Ergebnis der Entscheidung, nicht ihr Ausgangspunkt. Sechs Schritte vom Befund über die Maße zur Bauart.

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   Versorgungsziel und Bauart festlegen

   Zuerst die Funktion bestimmen: führen, stabilisieren, entlasten, immobilisieren oder ein Bewegungsausmaß begrenzen. Daraus ergibt sich die Untergruppe im Verzeichnis. Die Frage Konfektion oder Maßanfertigung kommt danach — sie ist eine Frage der Passung, nicht des Versorgungsziels.

   Funktion vor Bauart, Bauart vor Fertigungsart
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   Maße nehmen und gegen das Konfektionsraster legen

   Alle für die gewählte Bauart relevanten Umfänge und Längen erfassen, mit Seitenangabe, und gegen die Größentabellen der in Frage kommenden Vertragsprodukte legen. Ohne vollständiges Maßblatt ist die Entscheidung nicht begründbar und der spätere Antrag nicht belegbar.

   Ohne Maßblatt keine Entscheidung
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   Prüfen, ob alle Maße in einer Größe liegen

   Entscheidend ist nicht, ob ein einzelnes Maß passt, sondern ob alle Maße in derselben Konfektionsgröße liegen. Umfangsdifferenzen zwischen den Messebenen sind der häufigste Grund, dass keine Konfektionsgröße den Befund abdeckt: das proximale Maß verlangt eine größere, das distale eine kleinere Größe.

   Eine Größe für alle Maße, oder keine
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   Anpassbarkeit der Konfektionsware ausschöpfen

   Vor der Maßanfertigung alle Reserven der Konfektionsware prüfen: Größenvarianten und Sonderlängen, seitenspezifische Ausführungen, kürzbare Schienen, verstellbare Gelenke, thermisch formbare Schalen, austauschbare Pelotten. Was auf diesem Weg gelöst wird, bleibt Regelversorgung und ist ohne Genehmigungsverfahren abgebbar.

   Zurichtung ist noch keine Maßanfertigung
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   Kombinationsbefunde prüfen

   Sind an einem Segment mehrere Funktionen gleichzeitig zu versorgen — etwa Instabilität und Achsfehlstellung oder Lähmung und beginnende Kontraktur — lässt sich das in Konfektionsware oft nicht gleichzeitig abbilden. Das ist ein eigener Begründungsgrund und unabhängig von der Frage, ob die Maße im Raster liegen.

   Zwei Versorgungsziele an einem Segment
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   Entscheidung dokumentieren

   In den Vorgang gehören: die geprüfte Konfektionsalternative mit Positionsnummer und Größe, das Maß oder Kriterium, an dem sie scheitert, und die daraus folgende Fertigungsart. Bei einer Maßanfertigung geht genau diese Dokumentation in den Kostenvoranschlag — sie ist dort die Begründung und nicht ihre Anlage.

   Die geprüfte Alternative muss benannt sein

Sechs Muster, an denen Anträge auf Maßanfertigung scheitern oder Abrechnungen gekürzt werden.

• 1

  Maßanfertigung ohne Maßblatt beantragt

  Der Antrag behauptet eine anatomische Abweichung, nennt aber keine Zahlen. Ohne Maße und ohne Vergleich zum Konfektionsraster ist die Abweichung nicht prüfbar — und der Medizinische Dienst prüft nach Aktenlage.

• 2

  Konfektionsalternative nicht benannt

  Der Antrag beschreibt die geplante Maßanfertigung, nennt aber kein geprüftes Konfektionsprodukt. Die Kasse fordert nach oder verweist auf die Regelversorgung, weil nicht belegt ist, dass diese geprüft wurde.

• 3

  Die Begründung argumentiert mit Komfort

  Tragegefühl, Optik oder der Wunsch der versorgten Person tragen keine Maßanfertigung. Tragend sind Maße, Befund und Versorgungsziel. Komfortargumente gehören in eine Mehrkostenvereinbarung, nicht in einen Kostenvoranschlag.

• 4

  Anpassbarkeit der Konfektionsware nicht ausgeschöpft

  Sonderlängen, seitenspezifische Ausführungen und zulässige Zurichtungen wurden nicht geprüft. Fällt das bei der Prüfung auf, wird auf die Konfektionsversorgung gekürzt — und die Maßanfertigung ist bereits gefertigt.

• 5

  Zurichtung als Sonderanfertigung abgerechnet

  Thermisches Anformen, Kürzen und Justieren sind bei vielen Konfektionsprodukten vorgesehen und über den Vertragspreis abgedeckt. Als Sonderanfertigung abgerechnet ist das eine Retaxierung mit vollem Differenzbetrag.

• 6

  Fertigung vor der Genehmigung begonnen

  Maßanfertigungen sind regelmäßig genehmigungspflichtig. Wer vor der Zusage anfertigt, trägt das volle Kostenrisiko — und eine individuell gefertigte Orthese lässt sich nicht weiterverwenden.

Die beiden Fertigungsarten in den Punkten, die den Versorgungsalltag tatsächlich unterscheiden.

Freigrenzen, zulässige Zurichtungen und die Abgrenzung zur Sonderanfertigung sind vertraglich geregelt und unterscheiden sich je Kasse. Verbindlich ist der Versorgungsvertrag der abrechnenden Kasse. Maßgeblich für die Einordnung eines Produkts bleibt der aktuelle Eintrag im GKV-Hilfsmittelverzeichnis.

Drei Konstellationen tragen den Antrag, eine vierte Frage entscheidet über den Verlauf — und einiges trägt gar nichts.

Drei Konstellationen, die den Antrag tragen

Anatomie außerhalb des Rasters: Maße oberhalb oder unterhalb der verfügbaren Konfektionsgrößen, Achsfehlstellungen, ausgeprägte Asymmetrien, Zustand nach Resektion oder Amputation. Umfangsdifferenzen: das proximale Maß verlangt eine große, das distale eine kleine Größe — keine Konfektionsgröße deckt beide Ebenen ab. Das ist der in der Praxis häufigste Grund und er lässt sich mit zwei Zahlen belegen. Kombinationsbefunde: mehrere Funktionen an einem Segment gleichzeitig, die ein Konfektionsprodukt nicht zusammen abbildet.

Wachstum und Verlauf mitdenken

Bei Kindern und bei fortschreitenden Befunden ändert sich das Maß innerhalb der Gebrauchszeit. Hier zählt nicht nur die heutige Passung, sondern die Frage, ob das Produkt nachjustiert oder mitwachsend ausgeführt werden kann. Eine Maßanfertigung, die in sechs Monaten nicht mehr passt, ist keine wirtschaftlichere Versorgung als eine Konfektionsorthese mit Anpassreserve — dieser Punkt gehört in die Begründung, weil die Prüfung ihn ohnehin stellt.

Was keine Maßanfertigung begründet

Farbwunsch, Materialpräferenz, Optik, eine Zweitversorgung aus Bequemlichkeit und der Satz, es sei bisher immer Maß gefertigt worden. Solche Wünsche laufen über eine Mehrkostenvereinbarung mit konkret benannter, verfügbarer und geeigneter aufzahlungsfreier Alternative — nicht über die Fertigungsart. Wer sie in den Kostenvoranschlag schreibt, schwächt die Argumente, die tragen.

Die Grauzone bewusst prüfen: Konfektion mit erheblicher Zurichtung

Viele Versorgungen liegen zwischen den Bauarten. Eine Konfektionsorthese mit erheblicher Zurichtung erreicht das Versorgungsziel häufig genauso wie die Maßanfertigung, bleibt aber Regelversorgung, ist ohne Genehmigungsverfahren abgebbar und damit Wochen früher verfügbar. Prüfen Sie diese Variante immer, bevor Sie eine Maßanfertigung beantragen — und halten Sie fest, dass Sie es getan haben. Übersteigt der Zurichtungsaufwand allerdings den Vertragspreis, wird auch diese Variante genehmigungspflichtig; dann ist der Vergleich zur Maßanfertigung ohnehin zu führen.