Knieorthesen Abrechnung — Leitfaden für Sanitätshäuser

Von der Verordnung bis zum Abrechnungsdatensatz — sechs Schritte am Anwendungsort 23.04. Jeder Schritt erzeugt einen Nachweis, der später geprüft wird.

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   Verordnung prüfen und Untergruppe bestimmen

   Muster 16 auf Vollständigkeit prüfen, insbesondere Seitenangabe und Stückzahl. Dann aus Diagnose und Versorgungsziel die Untergruppe innerhalb des Anwendungsorts 23.04 bestimmen: Weichorthese, Führung, Stabilisierung, Entlastung oder Immobilisation. Diese Einordnung entscheidet über Vertragspreis, Genehmigungsbedarf und Anpassaufwand — sie steht vor der Produktauswahl.

   Anwendungsort 23.04, Untergruppe vor dem Angebot
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   Vertragspreis und Genehmigungsbedarf klären

   In der bestimmten Untergruppe ein Vertragsprodukt der abrechnenden Kasse wählen und Preis gegen Freigrenze prüfen. Liegt die Versorgung darüber oder handelt es sich um eine Sonderausführung, wird der Kostenvoranschlag mit Positionsnummer und Begründung eingereicht — vor dem Anmessen, nicht danach.

   Freigrenze und Katalog sind kassenspezifisch
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   Anmessen und Maße dokumentieren

   Umfänge oberhalb und unterhalb des Kniegelenks, Beinlänge, Gelenkachse und Seitenangabe erfassen. Die Umfangsdifferenz zwischen Ober- und Unterschenkel entscheidet häufiger über die Größe als die Einzelmaße. Bei Entlastungsorthesen zusätzlich die Achsverhältnisse festhalten, weil sie die Hebelwirkung bestimmen.

   Messprotokoll mit Datum, Seite und Prüfer
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   Anpassen und Funktion prüfen

   Gelenke und Bewegungsbegrenzung nach ärztlicher Vorgabe einstellen, Sitz unter Belastung im Stehen und Gehen prüfen, Druckstellen kontrollieren. Die eingestellte Bewegungsbegrenzung mit Gradangabe dokumentieren — bei einer späteren Reklamation ist sonst nicht belegbar, in welchem Zustand die Orthese abgegeben wurde.

   Einstellung mit Gradangabe festhalten
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   Abgeben, einweisen, bestätigen lassen

   Einweisung in Handhabung, Tragezeiten und Reinigung mit Datum und Unterschrift nachweisen. Empfangsbestätigung mit Produktbezeichnung, Positionsnummer, Menge und Datum unterschreiben lassen. Zuzahlung erheben und getrennt von etwaigen Mehrkosten quittieren.

   Empfangsbestätigung ohne Datum zählt nicht
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   Elektronisch abrechnen

   Abrechnung nach § 302 SGB V mit der Positionsnummer des tatsächlich gelieferten Einzelprodukts, den Verordnungsdaten, dem Genehmigungsaktenzeichen und der abgesetzten Zuzahlung. Vor dem Versand die Nummer im Datensatz gegen die Nummer auf der Empfangsbestätigung abgleichen — hier fällt der Größenwechsel vom Abgabetag auf.

   Gelieferte Nummer ist gleich abgerechnete Nummer

Sechs Retax-Muster bei Knieorthesen. Alle entstehen im eigenen Prozess, nicht bei der Kasse.

• 1

  Abgerechnete Positionsnummer weicht vom gelieferten Produkt ab

  Typisch nach einem Größenwechsel am Abgabetag oder einer Ersatzlieferung des Herstellers: das Produkt wird getauscht, die Nummer im Vorgang bleibt stehen. Der Abgleich zwischen Empfangsbestätigung und Abrechnungsdatensatz fängt das ab.

• 2

  Untergruppe falsch gewählt

  Eine Weichorthese wird über die Untergruppe einer stabilisierenden Orthese abgerechnet oder eine Führungsorthese als Entlastungsorthese. Die Kasse korrigiert regelmäßig auf die günstigere Position — die Differenz trägt das Sanitätshaus.

• 3

  Empfangsbestätigung ohne Datum oder ohne Unterschrift

  Ohne Datum ist der Leistungszeitpunkt nicht belegt, ohne Unterschrift die Abgabe nicht. Beides ist nachträglich nicht heilbar, weil die Bestätigung sonst ihren Nachweiswert verliert.

• 4

  Genehmigungsaktenzeichen fehlt im Datensatz

  Die Genehmigung liegt vor, ist im Abrechnungsdatensatz aber nicht referenziert. Für die maschinelle Prüfung existiert sie damit nicht, und die Position wird als ungenehmigt behandelt.

• 5

  Zuzahlung nicht abgesetzt oder beidseitig nur einmal berechnet

  Bei beidseitiger Versorgung fallen zwei Zuzahlungen an. Fehlt eine, weicht der abgerechnete Betrag ab und die Kasse korrigiert nach.

• 6

  Vorgang bleibt bis zur Klärung eines Details liegen

  Eine offene Rückfrage hält den ganzen Vorgang auf, bis die vertragliche Einreichungsfrist überschritten ist. Wiedervorlage mit dem errechneten Fristende verhindert, dass ein kleiner Klärungsbedarf die gesamte Position kostet.

Die Untergruppen des Anwendungsorts 23.04 mit Bauart, Versorgungsziel und Genehmigungsweg.

Abgerechnet wird nie die Untergruppe, sondern die vollständige Positionsnummer des gelieferten Einzelprodukts. Freigrenzen und Genehmigungswege ergeben sich aus dem Versorgungsvertrag der abrechnenden Kasse und weichen voneinander ab. Maßgeblich für die Einordnung ist der aktuelle Eintrag im GKV-Hilfsmittelverzeichnis.

Was sich von Kasse zu Kasse unterscheidet — und wie sich das ohne Auswendiglernen beherrschen lässt.

Fünf Punkte, die vertraglich und nicht gesetzlich geregelt sind

Freigrenze für den Genehmigungsverzicht, Produktkatalog und Vertragspreis je Untergruppe, Form und Pflichtinhalte des Kostenvoranschlags, Einreichungsfrist nach Leistungsdatum und zusätzlich verlangte Nachweise wie Foto- oder Messdokumentation ab einem bestimmten Versorgungswert. Keiner dieser fünf Punkte steht im Gesetz — alle stehen im Versorgungsvertrag. Deshalb ist „das machen wir immer so“ nach einem Kassenwechsel der versorgten Person eine der häufigsten Retax-Ursachen.

Vertragsprofil je Kasse anlegen

Legen Sie für jede regelmäßig abrechnende Kasse ein kurzes Profil mit genau diesen fünf Punkten an, mit Datum und Fundstelle im Vertrag. Beim Vertragsupdate wird das Profil nachgezogen, nicht neu recherchiert. Ein Profil, das älter ist als das letzte Vertragsupdate, ist keine Absicherung, sondern eine Fehlerquelle mit Vertrauensvorschuss.

Kassenwechsel im laufenden Vorgang

Zuständig ist in der Regel die Kasse, bei der die versorgte Person am Tag der Leistungserbringung versichert ist — nicht die Kasse am Tag der Verordnung. Wechselt die Kassenzugehörigkeit zwischen Verordnung und Abgabe, ist die Zuständigkeit vor der Abgabe zu klären. Eine bereits erteilte Genehmigung gilt nicht automatisch für die neue Kasse, und der Vertragspreis kann sich mit der Kasse ändern, obwohl das Produkt dasselbe bleibt.

Retax-Gründe kassen- und untergruppenscharf auswerten

Eine Auswertung nur nach Fehlerart bleibt an der Oberfläche. Werten Sie zusätzlich nach Kasse und Untergruppe aus. Häufen sich Kürzungen bei einer Kasse in einer bestimmten Untergruppe, liegt die Ursache fast immer im veralteten Vertragsprofil und nicht im Einzelfall — und die Korrektur wirkt dann auf alle künftigen Versorgungen dieser Kombination.