Orthesen Genehmigung Krankenkasse — so geht’s

Sechs Schritte von der Bedarfsklärung bis zur Verarbeitung der Entscheidung. Entscheidend ist Schritt 3 — dort wird der Antrag gewonnen oder verloren.

1. 1

   Genehmigungsbedarf vor der Beratung klären

   Im Versorgungsvertrag der abrechnenden Kasse nachsehen: Liegt die geplante Versorgung unter der Freigrenze, gilt sie als Sonderausführung, ist sie eine Sonderanfertigung? Diese Frage wird vor dem Anmessen beantwortet, nicht danach. Wer erst beim Kostenvoranschlag merkt, dass genehmigt werden muss, verliert zwei bis fünf Wochen.

   Kassenvertrag zuerst, Produkt danach
2. 2

   Befund und Maße erheben und festhalten

   Funktionsbefund, alle für die Bauart relevanten Umfänge und Längen, Seitenangabe, Bewegungsausmaß. Diese Zahlen sind später die Substanz der Begründung. Ohne Messprotokoll bleibt jede Begründung eine Behauptung.

   Zahlen schlagen Adjektive
3. 3

   Begründen, warum die Regelversorgung nicht ausreicht

   Das ist der Kern jeder erfolgreichen Begründung — und der häufigste Fehler ist, stattdessen die Vorzüge des Wunschprodukts zu beschreiben. Die Kasse prüft nicht, wie gut das beantragte Produkt ist, sondern ob die Regelversorgung das Versorgungsziel erreicht. Nennen Sie deshalb konkret: welche Regelversorgung geprüft wurde, an welchem Maß oder Kriterium sie scheitert und welche Folge das für die Versorgung hätte.

   Kernsatz: Regelversorgung geprüft, Grund des Scheiterns benannt
4. 4

   Kostenvoranschlag vollständig einreichen

   Verordnung, Kostenvoranschlag mit Positionsnummer und Preis, Begründung, Messprotokoll und bei Sonderanfertigungen die ärztliche Stellungnahme in einer Sendung. Ein unvollständiger Antrag setzt die Entscheidungsfrist nicht in Gang — die Kasse fordert nach und die Frist beginnt erst mit dem vollständigen Eingang. Eingangsbestätigung anfordern und ablegen.

   Unvollständig eingereicht heißt: Frist läuft nicht
5. 5

   Frist ab Antragseingang überwachen

   Fristbeginn ist der Eingang des vollständigen Antrags bei der Kasse, nicht das Rezeptdatum. Fristende sofort taggenau errechnen und auf Wiedervorlage legen. Geht innerhalb der ersten drei Wochen eine Mitteilung über die Einschaltung des Medizinischen Dienstes ein, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen — diese Mitteilung gehört in den Vorgang.

   3 Wochen, mit MD-Gutachten 5 Wochen
6. 6

   Entscheidung verarbeiten

   Bei Genehmigung: Aktenzeichen zum Vorgang nehmen und in den Abrechnungsdatensatz übernehmen, Genehmigungsumfang mit dem tatsächlich zu liefernden Produkt vergleichen. Bei Teilgenehmigung die Differenz klären, bevor geliefert wird. Bei Ablehnung den genannten Grund auswerten — er sagt, welcher Nachweis gefehlt hat — und den Versicherten innerhalb der Monatsfrist beim Widerspruch unterstützen.

   Genehmigt wird ein Produkt, nicht eine Absicht

Sechs Muster, die Ablehnungen, Nachforderungen und Retaxierungen erzeugen — unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit.

• 1

  Die Begründung beschreibt das Produkt statt die Versorgungslücke

  Aufzählungen von Produktmerkmalen, Materialien und Herstellerargumenten überzeugen keinen Prüfer. Er sucht einen Satz zur Regelversorgung: geprüft, benannt, und daran gescheitert. Fehlt dieser Satz, wird auf die Regelversorgung verwiesen.

• 2

  Antrag unvollständig eingereicht

  Fehlt eine Unterlage, beginnt die Entscheidungsfrist erst mit dem vollständigen Eingang. Wer die Frist ab der ersten Sendung rechnet, berechnet ein Fristende, das nicht existiert — und beruft sich später zu Unrecht auf die Genehmigungsfiktion.

• 3

  Fristbeginn falsch angesetzt

  Gerechnet wird ab Eingang des vollständigen Antrags bei der Kasse. Rezeptdatum, Datum des Kostenvoranschlags oder Datum des internen Versands sind keine Fristbeginne.

• 4

  Versorgung vor der Zusage begonnen

  Bei genehmigungspflichtigen Versorgungen trägt das Sanitätshaus das volle Kostenrisiko, wenn es vor der Entscheidung anfertigt oder abgibt. Besonders teuer bei Sonderanfertigungen, die nicht weiterverwendet werden können.

• 5

  Genehmigung nicht produktscharf umgesetzt

  Genehmigt wurde eine Positionsnummer, geliefert wurde eine andere — typisch nach Größenwechsel oder Nachfolgeprodukt des Herstellers. Die Abweichung fällt bei der Prüfung auf und wird retaxiert, obwohl eine Genehmigung vorliegt.

• 6

  Ablehnung nicht ausgewertet

  Der Bescheid nennt den fehlenden Nachweis fast immer. Wird er nur abgelegt, verstreicht die Widerspruchsfrist von einem Monat und derselbe Antrag scheitert beim nächsten Patienten erneut.

Welche Versorgungsart welchen Weg nimmt — und welche Unterlagen dafür vorliegen müssen.

Freigrenzen, vereinfachte Verfahren und die Abgrenzung der Sonderanfertigung sind vertraglich geregelt und unterscheiden sich je Kasse. Verbindlich ist der Versorgungsvertrag der abrechnenden Kasse — nicht der Vertrag der Kasse, mit der zuletzt abgerechnet wurde.

Wie die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V in der Praxis laufen und was der Medizinische Dienst tatsächlich prüft.

Die Fristen und ihr Beginn

§ 13 Abs. 3a SGB V gibt der Kasse drei Wochen für die Entscheidung, fünf Wochen, wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes einholt. Beide Fristen laufen ab dem Eingang des vollständigen Antrags. Die Verlängerung auf fünf Wochen tritt nicht automatisch ein: die Kasse muss den Versicherten innerhalb der ersten drei Wochen darüber unterrichten, dass sie ein Gutachten einholt. Bleibt diese Unterrichtung aus, bleibt es bei der Drei-Wochen-Frist. Deshalb ist jede Zwischenmitteilung ein Dokument, das mit Eingangsdatum abzulegen ist — sie verschiebt das Fristende.

Reichweite der Genehmigungsfiktion

Die Fiktion greift nur für die beantragte Leistung. Sie deckt genau das ab, was im Antrag stand — nicht ein größeres, teureres oder anderes Produkt, das während der Wartezeit ausgewählt wurde. Wer die Wartezeit nutzt, um die Versorgung zu verändern, kann sich für die Änderung nicht auf die Fiktion berufen. Praktische Folge: der Antrag muss von Anfang an das Produkt bezeichnen, das tatsächlich abgegeben werden soll.

Der Medizinische Dienst prüft nach Aktenlage

Der Medizinische Dienst (MD, seit 2021 nicht mehr MDK) begutachtet Hilfsmittelanträge regelmäßig nach Aktenlage, ohne die versorgte Person zu sehen. Daraus folgt eine harte Regel für den Antrag: Was nicht in der Akte steht, existiert für die Prüfung nicht. Der Befund, die Maße, die geprüfte Konfektionsalternative und das Versorgungsziel müssen im Antrag stehen — nicht nur im eigenen Warenwirtschaftssystem und nicht nur im Gespräch mit der versorgten Person. Ein Foto und ein Messprotokoll ersetzen mehrere Absätze Prosa.

Der Prüfmaßstab ist nicht der Preis

Geprüft wird an § 33 Abs. 1 SGB V (im Einzelfall erforderlich) und § 12 Abs. 1 SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend). Beide Normen fragen nach dem Versorgungsziel, nicht nach dem günstigsten Katalogpreis. Eine Ablehnung mit der Begründung, es gebe ein billigeres Produkt, ist deshalb angreifbar — sofern dokumentiert ist, dass dieses Produkt das Versorgungsziel nicht erreicht. Genau dafür ist Schritt 3 des Prozesses da.