Zuzahlung Bandagen — Berechnung, Befreiung und Praxistipps

Fünf Schritte von der Preisgrundlage bis zur Quittung — die Reihenfolge entscheidet, ob der Betrag am Ende stimmt.

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   Bemessungsgrundlage bestimmen

   Grundlage ist der Abgabepreis der Regelversorgung — also der Festbetrag (§ 36 SGB V) oder der vereinbarte Vertragspreis (§ 127 SGB V). Nicht der Listenpreis des Herstellers, nicht der Ladenpreis und ausdrücklich nicht der um Mehrkosten erhöhte Betrag.

   Falsche Grundlage = falscher Betrag, in beide Richtungen
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   10 % rechnen, dann kappen

   Die Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Hilfsmittel (§ 33 Abs. 8 i. V. m. § 61 SGB V). Rechenbeispiele: 42 € Abgabepreis ergeben 4,20 € — also 5 €. 78 € ergeben 7,80 €. 140 € ergeben 14 € — also 10 €. Liegt der Abgabepreis unter 5 €, ist der volle Preis fällig.

   Immer erst prozentual rechnen, dann an den Grenzen kappen
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   Befreiung und Alter prüfen

   Versicherte unter 18 Jahren sind zuzahlungsfrei, ohne Antrag. Bei allen anderen wird der Befreiungsbescheid der Kasse vorgelegt — mit Blick auf den Gültigkeitszeitraum, denn die Befreiung gilt kalenderjahrbezogen. Eine Kopie samt Gültigkeitsdatum gehört zur Versorgungsdokumentation.

   Ohne gültigen Nachweis ist die Zuzahlung zu erheben
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   Mehrkosten strikt getrennt ermitteln

   Die Zuzahlung ist gesetzlich und mindert die Kassenleistung. Mehrkosten sind etwas völlig anderes: eine private Aufzahlung für Ausstattung über die Regelversorgung hinaus — und nur zulässig, wenn eine aufzahlungsfreie Regelversorgung tatsächlich angeboten wurde. Beide Beträge werden getrennt ermittelt und getrennt ausgewiesen.

   Mehrkosten zählen nicht auf die Belastungsgrenze
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   Kassieren, quittieren, in der Abrechnung ausweisen

   Die Quittung nennt Datum, Hilfsmittel und Betrag — bei Aufzahlung in zwei Zeilen, Zuzahlung und Mehrkosten. Sie ist für Versicherte der Nachweis für Belastungsgrenze und Steuererklärung. In der Abrechnung nach § 302 SGB V wird die Zuzahlung als Abzug übermittelt.

   Beidseitige Versorgung: zwei Positionen, zwei Beträge

Fünf Fehler, die entweder Versicherte zu viel zahlen lassen oder das Sanitätshaus den Betrag kosten.

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  Zuzahlung auf den Endpreis inklusive Mehrkosten gerechnet

  Wer 10 % vom Gesamtbetrag der Wunschversorgung nimmt, kassiert zu viel. Bemessungsgrundlage bleibt der Abgabepreis der Regelversorgung — die Aufzahlung erhöht die gesetzliche Zuzahlung nicht.

  Erst Zuzahlung aus dem Kassenpreis rechnen, dann die Aufzahlung separat addieren.
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  Mehrkosten ohne angebotene aufzahlungsfreie Alternative

  Eine Aufzahlung setzt voraus, dass die Regelversorgung angeboten wurde — nachweisbar, nicht sinngemäß. Fehlt der Nachweis, ist die Vereinbarung angreifbar und der Betrag kann zurückgefordert werden.

  Regelversorgung zeigen, anprobieren lassen und mit Preis auf der Vereinbarung dokumentieren.
• 3

  Zuzahlung und Mehrkosten in einer Summe kassiert

  Auf die Belastungsgrenze zählen nur gesetzliche Zuzahlungen. Eine Sammelquittung macht den Beleg für den Befreiungsantrag unbrauchbar — Versicherte verlieren dadurch reale Ansprüche.

  Zwei Zeilen auf der Quittung: Zuzahlung nach § 61 SGB V und Mehrkosten getrennt.
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  Befreiungsnachweis ohne Blick auf die Gültigkeit übernommen

  Ein Bescheid aus dem Vorjahr befreit nicht im laufenden Jahr. Wurde deshalb keine Zuzahlung erhoben, zieht die Kasse den Betrag bei der Abrechnung ab — er bleibt beim Leistungserbringer hängen.

  Gültigkeitszeitraum lesen, Kopie mit Datum zur Versorgung ablegen.
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  Zuzahlung aus Kulanz erlassen

  Der Erlass ist kein Entgegenkommen im eigenen Ermessen: Die Kasse rechnet die Zuzahlung ohnehin an, der Betrag fehlt also in der Vergütung. Zusätzlich ist der Verzicht ein Verstoß gegen den Versorgungsvertrag.

  Nicht verzichten — offene Zuzahlung dokumentieren und der Kasse melden.

Wer keine Zuzahlung leistet, worauf sich das stützt und welcher Nachweis in die Versorgungsakte gehört.

Die Befreiung wirkt ab Ausstellung des Bescheids. Zuzahlungen, die vorher geleistet wurden, bleiben geschuldet — eine Rückerstattung nimmt die Krankenkasse vor, nicht das Sanitätshaus.

Vier Situationen am Verkaufstisch, in denen die Standardrechnung nicht greift.

Abgabepreis unter 5 €

Die Untergrenze von 5 € kann die Zuzahlung nie über den Preis des Hilfsmittels heben. Kostet die Versorgung weniger als 5 €, entspricht die Zuzahlung dem vollen Abgabepreis — mehr als das Hilfsmittel selbst zahlt niemand. Bei Bandagen ist der Fall selten, bei geringwertigen Versorgungen kommt er vor.

Die Wunschversorgung kostet mehr

Der Ablauf hat eine feste Reihenfolge: aufzahlungsfreie Regelversorgung zeigen und anprobieren lassen, Unterschied sachlich erklären, dann die Mehrkostenvereinbarung mit beiden Preisen unterschreiben lassen. Wer diese Reihenfolge umdreht und die Aufzahlung erst nach der Auswahl anspricht, hat die häufigste Beschwerdekonstellation gebaut.

Befreiung wird mitten im Jahr erreicht

Bis zum Bescheid wird die Zuzahlung normal erhoben und quittiert. Die Quittungen sind es, mit denen Versicherte die Belastungsgrenze belegen — deshalb lohnt der Hinweis, sie zu sammeln. Rückerstattungen für die Zeit vor dem Bescheid regelt allein die Krankenkasse.

Privat versicherte Kundschaft

Für PKV-Versicherte gilt § 61 SGB V nicht. Was dort anfällt, sind tarifliche Selbstbehalte oder Erstattungsgrenzen — rechnerisch etwas anderes und kein Beleg für eine Belastungsgrenze. Rechnen Sie zu Privatpreisen ab und vermeiden Sie den Begriff Zuzahlung, um Missverständnisse bei der späteren Erstattung zu verhindern.