Bandagen Abrechnung — Leitfaden für Sanitätshäuser

Die sechs Arbeitsschritte einer Bandagen-Abrechnung — mit dem Punkt, an dem jeweils die Retax-Gefahr sitzt.

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   Kassenvertrag und Verordnung zusammen prüfen

   Vor der Bestellung klären: Besteht ein Versorgungsvertrag mit dieser Kasse, ist die Präqualifizierung nach § 126 SGB V gültig, und welche Preisart gilt? Die Verordnung wird parallel auf ICD-10-Diagnose, Anwendungsort, Seitenangabe und Stückzahl geprüft.

   Ohne gültige Präqualifizierung besteht keine Abrechnungsberechtigung
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   Versorgungsart festlegen: Regelversorgung oder Sonderausführung

   Konfektionierte Bandagen sind Regelversorgung. Sie gehen mit der Abgabe in das Eigentum des Versicherten über — anders als etwa ein Rollstuhl aus PG 18 gibt es hier keine Leihe, keinen Wiedereinsatz und keine Rückgabe. Nur Maßanfertigungen und Sonderausführungen verlassen die Regelversorgung.

   Eigentumsübergang: kein Wiedereinsatz, keine Bestandsverwaltung
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   Preisgrundlage bestimmen: Festbetrag oder Vertragspreis

   Gilt für die Produktart ein Festbetrag (§ 36 SGB V), übernimmt die Kasse höchstens diesen Betrag. Andernfalls greift der verhandelte Vertragspreis (§ 127 SGB V). Der so ermittelte Abgabepreis ist gleichzeitig die Bemessungsgrundlage der Zuzahlung — nicht der Listenpreis des Herstellers.

   Alles oberhalb der Regelversorgung ist Mehrkosten, nicht Kassenleistung
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   Genehmigung nur einholen, wenn sie nötig ist

   Bis zur vertraglich vereinbarten Freigrenze sind Regelversorgungen bei vielen Kassen genehmigungsfrei. Darüber, bei Maßanfertigung oder Mehrfachversorgung, geht ein Kostenvoranschlag mit Begründung ein. Die Kasse entscheidet innerhalb von 3 Wochen, mit Gutachten des MD innerhalb von 5 Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V); wird die Frist ohne Begründung überschritten, gilt die Genehmigungsfiktion.

   3 Wochen · 5 Wochen mit MD-Gutachten
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   Anpassen, abgeben, quittieren lassen

   Anmessen, Anlegen üben, Einweisung dokumentieren. Bei der Abgabe werden Empfangsbestätigung und Zuzahlung erledigt: Produktbezeichnung, Positionsnummer, Datum und Unterschrift auf einem Belegsatz — er ist später der Nachweis, dass geliefert wurde.

   Die Empfangsbestätigung gehört zu den Abrechnungsunterlagen
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   Elektronisch abrechnen nach § 302 SGB V

   Abgerechnet wird die 10-stellige Positionsnummer des tatsächlich abgegebenen Einzelprodukts — nicht die 7-stellige Produktart und nicht die Nummer eines vergleichbaren Modells. Dazu Verordnungsdaten, Abgabedatum und der Zuzahlungsabzug. Beidseitige Versorgungen werden als zwei Positionen übermittelt.

   Falsche oder veraltete Positionsnummer ist der häufigste Retax-Grund

Fünf Fehler, die bei PG 05 regelmäßig zu Kürzungen führen — und die Korrektur, die sie verhindert.

• 1

  Produktart abgerechnet statt Einzelprodukt

  Übermittelt wird die 7-stellige Produktart oder die Nummer eines ähnlichen Modells desselben Herstellers. Die Kasse gleicht gegen das Verzeichnis ab und kürzt, weil das abgegebene Produkt unter dieser Nummer nicht gelistet ist.

  Positionsnummer beim Wareneingang aus dem Hilfsmittelverzeichnis übernehmen, nicht aus dem Katalog.
• 2

  Bandage wie ein Wiedereinsatzprodukt behandelt

  Bandagen gehen ins Eigentum des Versicherten über. Eine Rücknahme mit erneuter Abgabe, wie sie bei Rollstühlen oder Pflegebetten üblich ist, hat bei PG 05 keine Abrechnungsgrundlage — und ist hygienisch nicht vertretbar.

  Jede Versorgung als Neuabgabe mit eigener Verordnung anlegen.
• 3

  Mehrkosten ohne dokumentiertes aufzahlungsfreies Angebot

  Eine wirtschaftliche Aufzahlung ist nur zulässig, wenn eine aufzahlungsfreie Regelversorgung tatsächlich angeboten wurde. Fehlt dieser Nachweis, ist die Mehrkostenvereinbarung angreifbar — das ist der häufigste Punkt bei Patientenbeschwerden.

  Regelversorgung und Wunschversorgung mit Preis auf einer Vereinbarung ausweisen und unterschreiben lassen.
• 4

  Beidseitige Versorgung als eine Position abgerechnet

  Links und rechts sind zwei Hilfsmittel: zwei Positionszeilen, zwei Zuzahlungen, zwei Empfangsbestätigungszeilen. Wird nur eine Position übermittelt, bleibt die zweite Bandage unbezahlt — Nachforderungen sind nach Abschluss schwer durchzusetzen.

  Seitenangabe der Verordnung direkt in zwei Abrechnungszeilen übersetzen.
• 5

  Genehmigungsfreigrenze aus dem Gedächtnis angenommen

  Freigrenzen sind vertraglich vereinbart und nicht gesetzlich einheitlich. Wer die Grenze einer anderen Kasse unterstellt, versorgt oberhalb der Schwelle ohne Kostenvoranschlag — die Kasse verweigert dann die Kostenübernahme trotz korrekter Verordnung.

  Freigrenze je Kasse im Vertragsstamm hinterlegen und vor der Abgabe abfragen.

Sechs Vertragsmerkmale, die sich von Kasse zu Kasse unterscheiden und den Abrechnungsweg bestimmen. Die konkreten Werte stehen im jeweiligen Vertrag.

Freigrenzen, Nutzungsdauern und Einreichungsfristen sind Vertragsinhalt, keine gesetzlichen Konstanten. Sie gehören in den Vertragsstamm des Warenwirtschaftssystems — nicht in eine Merkliste am Verkaufstisch.

Welche Belege eine Bandagen-Abrechnung tragen müssen, wenn die Kasse zwei Jahre später nachfragt.

Der Belegsatz je Versorgung

Vier Unterlagen entscheiden im Prüffall: die Verordnung mit Eingangs- und Abgabedatum, die Empfangsbestätigung mit Produktbezeichnung, Positionsnummer und Unterschrift, der Zuzahlungsbeleg oder der Befreiungsnachweis mit Gültigkeitszeitraum sowie — falls Aufzahlung vereinbart wurde — die Mehrkostenvereinbarung mit beiden Preisen. Fehlt einer dieser Belege, ist die Versorgung im Prüfverfahren praktisch nicht verteidigbar, selbst wenn sie fachlich einwandfrei war.

Produktwahl begründen

§ 12 SGB V verlangt eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet — nicht das billigste Produkt, sondern das wirtschaftlichste bei gleicher Zweckmäßigkeit. Wer eine teurere Produktart abgibt, hält den Grund in einem Satz fest: Konfektionsgröße nicht passend, Vorschädigung der Haut, Anforderung an die Verschlusstechnik. Dieser Satz ist im Widerspruchsverfahren mehr wert als jede spätere Erklärung.

Aufbewahrung und Auswertung

Abrechnungsunterlagen sind steuerrechtlich zehn Jahre aufzubewahren (§ 147 AO); versorgungsspezifische Nachweise wie der Einweisungsbeleg folgen den kürzeren Fristen der MPBetreibV. Praktisch sinnvoll ist ein zweiter Schritt: Retax-Gründe monatlich kategorisieren. Bei PG 05 verteilen sich die Kürzungen auf wenige immer gleiche Ursachen — wer sie zählt, kann sie abstellen, statt jeden Fall einzeln zu bestreiten.